输尿管切开取石术

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输尿管切开取石术

输尿管结石,应用中西医结合治疗(如服排石汤、针刺疗法膀胱镜插管超声碎石或套篮等,或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术)多数可得到治愈。只在上述治疗无效时,为了保护肾功能,制止感染以及缓解反复发作的绞痛,才考虑采用开放切开取石术。  

目录

适应症

1.输尿管结石直径大于1cm,或表面不规则,呈多角形者。

2.尿路狭窄,或结石位置固定(因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连)者。

3.输尿管结石合并感染经治疗无效,或合并肾盂积水严重威胁肾功能者。

4.双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。  

术前准备

肾切开取石术同。但手术当日术前应摄腹部平片,以便最后判定结石位置和是否已排出体外。  

麻醉

硬膜外麻醉或腰麻。  

手术步骤

1.体位 输尿管上段取石术的体位同肾切除术,中段及下段取石术取仰卧位,病侧可稍垫高。

2.显露输尿管

显露上段输尿管:

⑴切口:上起第12肋尖或略下,下至髂前上棘内上方。

⑵切开肌层:切开腹外斜肌腹内斜肌腹横肌。在切断腹横肌时,注意避免损伤肋下神经血管髂腹下神经髂腹股沟神经

⑶显露输尿管:进入腹膜后间隙之后,可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前,精索内动、静脉(或卵巢动、静脉)横越输尿管,应加保护,避免损伤。

显露中段输尿管。

⑴切口:上起髂嵴中点上方两横指,顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。

⑵切开肌层:切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,进入腹膜后间隙。

⑶显露输尿管:将腹膜及腹腔内容物向内拉开,此处输尿管常与腹膜粘膜,易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内(卵巢)血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。

显露下段输尿管:

⑴切口:上起髂前上棘内侧约2cm处,向下向腹中线作弧形切口,至耻骨联合上1cm处。

⑵切开肌层:沿肌纹切开腹外斜肌,切断腹内斜肌及腹横肌,再横行切断联合肌腱,必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后,在切口下角可看到腹壁下动、静脉,应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断,以利手术进行。

⑶显露输尿管:在输尿管下段,女性有子宫动、静脉,男性有输精管和精索内动、静脉跨越,分离时应注意保护。

3.明确结石部位 用手指沿输尿管触摸,常可摸到一处鼓起的硬性团块,即为结石嵌顿之处。如一时不能明确,应随时参考X线片,然后钝性分离该段输尿管周围组织。

4.切开输尿管取石 在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管,以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫,以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后,纵行切开结石处的输尿管,用弯止血钳镊子取出结石。

5.探查 用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下,上至肾盂,下至膀胱,探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。

6.缝合输尿管 用小弯针穿3-0肠线间断缝合输尿管2~3针。缝线仅可穿过外层和肌层,而不穿过粘膜,以免结石再发。取出切口周围的保护纱布垫,将周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处,用1~2针肠线固定脂肪组织。

若输尿管结石部位炎症较重,需在输尿管切口上端另作一小切口,插入4~5号输尿管导管至肾盂作为引流,由腹壁原切口或另作一小切口引出。

7.缝合切口 检查伤口出血及异物存留后,在输尿管切口旁置香烟引流。将手术台放平,逐层缝合肌肉、皮下组织皮肤。  

术中注意事项

1.术中探查结石位置时避免用力挤压,造成结石滑走,一旦滑走,应在术中拍肾、输尿管和膀胱平片,以确定结石的隐蔽部位。

2.输尿管取石部位纵行切开横行缝合,以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、肾积水形成。

3.输尿管缝合后,无论留置或未留置支撑导尿管,均需在附近放置香烟引流,以防局部漏尿。  

术后处理

1.注意伤口渗血及血尿情况。

2.鼓励病人多饮水。

3.继续给予抗感染治疗。

4.若放置输尿管引流,一般在术后9~10日取出。取出后,伤口有少量漏尿,数日后多能自行愈合,少数可延至2~3周后愈合。

5.香烟引流一般于手术后3日拔除;如有渗尿等情况,可适当延长。

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