病历书写/门诊病历质量评定标准

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病历书写规范

目录

项目 要   求 标准分 扣 分 标 准
主诉 完整:症状+(部位)+时间
简洁、明了,不超过20字
(可不单独列项,但病史中须含主诉内容)
1 无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史 主要病症的演变
相应的鉴别资料
2 无病史扣2分,不完整扣2分
体检 主要阳性体征
必要的阴性体征
2 无体检扣2分,不完整扣1分
诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分
处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分
签名 签全名 1 未签名扣1分,无法辨认扣0.5分
其他要求 ①注明就诊日期,急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
1 应有而缺的,每项扣0.1分

注:本标准以检查初诊门诊病历为宜。

32 住院病历质量评定标准(总分100分) | 附录 32
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